Διάγνωση & Θεραπεία

Νοσηλεία

Η νοσηλεία για ένα εγκεφαλικό επεισόδιο διακρίνεται στην οξεία και την υποξεία φάση. Στην οξεία φάση, η διάκριση αιμορραγικού από ισχαιμικό εγκεφαλικό είναι αδύνατη πριν τη μεταφορά στο νοσοκομείο και τη διενέργεια νευροαπεικονιστικών εξετάσεων (συνήθως αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου) στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Η άμεση διακομιδή σε νοσοκομείο είναι σημαντική για τη σταθεροποίηση των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς και τις θεραπείες οξείας φάσεως των ισχαιμικών εγκεφαλικών. Οι θεραπείες αυτές στόχο έχουν την άμεση επανακαναλοποίηση του αποφραχθέντος εγκεφαλικού αγγείου, πριν επέλθουν μη αναστρέψιμες εγκεφαλικές βλάβες. Το παράθυρο θεραπείας είναι διάρκειας ολίγων ωρών, πράγμα που καθιστά κρίσιμη την έγκαιρη διάγνωση και μεταφορά των ασθενών με υπόνοια οξέος εγκεφαλικού στα κατάλληλα ιατρικά κέντρα[1].

Μετά το εγκεφαλικό

Δυστυχώς, μια μικρή μειονότητα των οξέων ισχαιμικών εγκεφαλικών στην Ελλάδα νοσηλεύονται σε ειδικές μονάδες εγκεφαλικών που προσφέρουν αδιαλείπτως τις δύο θεραπείες επαναιμάτωσης: ενδοφλέβια θρομβόλυση και μηχανική θρομβεκτομή.

Σύμφωνα με το αρχείο καταγραφής SITS[2], οι ενδοφλέβιες θρομβολύσεις διενεργούνται στο 1% των ασθενών με ισχαιμικό εγκεφαλικό[3] ενώ οι επεμβάσεις μηχανικής θρομβεκτομής σε λιγότερο από 0.5% των ασθενών[4].

Ακόμη κι αν συνυπολογίσουμε κάποιες μη καταγεγραμμένες περιπτώσεις, είναι φανερό ότι οι περισσότεροι Έλληνες ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό που πληρούν τα κριτήρια θεραπειών επαναιμάτωσης, δεν επωφελούνται από τις θεραπείες αυτές.

Θεραπευτικές επιλογές & Πρόληψη

Μετά τις οξείες θεραπευτικές επεμβάσεις και τη σταθεροποίηση του ασθενούς, ρόλος της νοσηλείας στην υποξεία φάση είναι η πρόληψη των επιπλοκών και η αποτροπή των υποτροπών. Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση λόγω κατακλίσεως μπορεί να οδηγήσει σε απειλητική για τη ζωή πνευμονική εμβολή, ενώ σοβαρές λοιμώξεις όπως πνευμονία από εισρόφηση ή ουρολοιμώξεις μπορούν να εξελιχθούν σε σηπτική καταπληξία και να απειλήσουν την Καρδιοαναπνευστική λειτουργία[5].

Η υποτροπή ενός νέου εγκεφαλικού είναι ιδιαιτέρως απευκταία σε έναν ήδη ταλαιπωρημένο εγκέφαλο, για αυτό και είναι κρίσιμη η έγκαιρη έναρξη φαρμακευτικής ή μη δευτερογενούς πρόληψης ενός εγκεφαλικού. Oι στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης είναι κοινές στα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και στα ισχαιμικά εγκεφαλικά και πρέπει να εξατομικεύονται αναλόγως των υποκείμενων παραγόντων κινδύνου κάθε ασθενούς7. Η αντιθρομβωτική αγωγή είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της δευτερογενούς πρόληψης των ισχαιμικών εγκεφαλικών και συνίσταται σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (αρχικώς διπλή σε επιλεγμένους ασθενείς και μονή στη συνέχεια) σε μη καρδιοεμβολικά εγκεφαλικά και αντιπηκτική σε ισχαιμικά εγκεφαλικά καρδιοεμβολικής αιτιολογίας, εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη[6]. Νεότερες και συνδυαστικές θεραπείες είναι υπό έρευνα και δύνανται να μειώσουν ακόμη περαιτέρω τα ποσοστά υποτροπών[7].

Διαγνωστικές επιλογές ανίχνευσης Κολπικής Μαρμαρυγής

1. Καρδιογράφημα

Το ΗΚΓ είναι μια απλή, ανώδυνη εξέταση που καταγράφει την καρδιακή ηλεκτρική δραστηριότητα. Αποτελεί την πιο χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής. Το ΗΚΓ καταγράφει τη συχνότητα της καρδιακής λειτουργίας και επίσης τον καρδιακό ρυθμό (ρυθμική ή άρρυθμη δραστηριότητα). Παρόλα αυτά το ΗΚΓ καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα μόνο για διάρκεια λίγων δευτερολέπτων. Έτσι οι ασθενείς που εκείνη τη χρονική στιγμή δεν έχουν κολπική μαρμαρυγή δεν μπορούν άμεσα να διαγνωστούν. Στους ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, που είναι διαλείπουσα από τη φύση της, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με τις συσκευές συνεχόμενης καταγραφής καρδιακού ρυθμού (Holter).

2. Holter Ρυθμού

Το Holter καταγραφής ρυθμού καταγράφει την καρδιακή δραστηριότητα για χρονική περίοδο 24 ωρών, 48 ωρών ή ενίοτε και μεγαλύτερα διαστήματα ημερών. Στον ασθενή επικολλώνται αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια σε συγκεκριμένες θέσεις στο στήθος. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται σε μια μικρή φορητή συσκευή καταγραφής. Η συσκευή στερεώνεται στη ζώνη ή φοριέται ως περιδέραιο γύρω από το λαιμό. Προτιμάται η συσκευή να εφαρμόζεται και ο ασθενής να συνεχίζει τις συνήθεις ημερήσιες δραστηριότητές του.

3. Εμφυτευόμενες Συσκευές Καρδιακής Παρακολούθησης (ICM–ILR)

Οι εμφυτευόμενες (ενέσιμες) συσκευές παρακολούθησης ρυθμού (ή ILR Implantable loop recorder ή Implantable Cardiac Monitor ICM) είναι μικροσκοπικές συσκευές (όγκου <1.5cc) συμβατές με Μαγνητικό Τομογράφο (στα 1.5 και 3.0 Tesla) που εμφυτεύονται με μια πολύ μικροσκοπική τομή κάτω από το δέρμα του ασθενούς και καταγράφουν συνεχόμενα το ΗΚΓ. Λειτουργούν με μπαταρία που έχει διάρκεια 2-3 έτη και μπορούν να ελέγχονται είτε με εξωτερικό προγραμματιστή είτε με συσκευή απομακρυσμένης παρακολούθησης του ασθενή από τον ιατρό, ώστε να ανασύρεται από την μνήμη τους κάποια καταγεγραμμένη αρρυθμία. Οι συσκευές αυτές χρησιμοποιούνται όταν οι υπό διερεύνηση αρρυθμίες είναι αρκετά σπάνιες ώστε να καταγραφούν στη διάρκεια ενός Holter 24ώρου. Όταν τελειώσει η μπαταρία της συσκευής ή όταν έχει γίνει η διάγνωση, μπορούν να αφαιρεθούν.

Είναι πλέον διαθέσιμο το πιο εξελιγμένο σύστημα καρδιακής παρακολούθησης με Τεχνητή Νοημοσύνη με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια στον κόσμο σύμφωνα με τα πιο επικαιροποιημένα δημοσιευμένα επιστημονικά δεδομένα.

Συγκεκριμένα η νέα γενιά των εμφυτεύσιμων καρδιακών καταγραφέων με Τεχνητή Νοημοσύνη προσφέρει:

α. Απαράμιλλη διαγνωστική ακρίβεια,

β. Επανασχεδιασμένη συνδεσιμότητα,

γ. Βελτιστοποιημένη ροή εργασιών

Το εν λόγω σύστημα ενσωματώνει τις κάτωθι επαναστατικές καινοτομίες:

α. Αλγόριθμο Τεχνητής Νοημοσύνης για την πλήρη ελαχιστοποίηση των ψευδώς θετικών αρρυθμιολογικών συμβαμάτων και ειδοποιήσεων (Artificial Intelligence)

β. 4.5 χρόνια διάρκεια μπαταρίας (enhanced battery longevity)

γ. πλήρη απομακρυσμένο προγραμματισμό από τον ιατρό όλων των παραμέτρων ανίχνευσης (complete remote programming)

δ. επαναστατικό αλγόριθμο ανίχνευσης πρώιμων έκτακτων Κοιλιακών συστολών για τον προσδιορισμό ασθενών υψηλού κινδύνου (PVC detector)

ε. Δυνατότητα αυτό-ενεργοποίησης της έναρξης ανίχνευσης με την εισαγωγή της συσκευής στο υποδόριο λόγω αλλαγής της θερμοκρασίας (auto initiated detection)

ζ. δυνατότητα απομακρυσμένης παρακολούθησης από τον ιατρό, είτε μέσω παρακλίνιας μονάδας ασθενή, είτε μέσω δωρεάν εφαρμογής μέσω του κινητού του ασθενή

Απομακρυσμένη παρακολούθηση ασθενή:

Η απομακρυσμένη παρακολούθηση έγινε το πρότυπο φροντίδας για ασθενείς με εμφυτεύσιμη καρδιακή συσκευή αφού μπορεί να αυξήσει τον ρυθμό επιβίωσης των ασθενών σε ποσοστό 50%[8],[9], [10] προσφέροντας:

  1. Λιγότερο χρόνο για κλινικές ενέργειες[11]
  2. Λιγότερο χρόνο στο ιατρείο [12],[13]
  3. Λιγότερο χρόνο στο Νοσοκομείο[11] και συνεπώς περισσότερο χρόνο για ζωή
Η απομακρυσμένη παρακολούθηση βελτιώνει τη συμμόρφωση του ασθενούς[12] όσον αφορά στην παρακολούθηση αφού:

  1. Οι τακτικές συμβατικές επισκέψεις στο ιατρείο μπορούν να αντικατασταθούν από εξ αποστάσεως επισκέψεις, με αποτέλεσμα 45% λιγότερες [12] επισκέψεις στο ιατρείο
  2. 58% λιγότερο χρόνο [13] για απομακρυσμένο έλεγχο σε σχέση με την συμβατική παρακολούθηση στο ιατρείο
  3. Οι ασθενείς με υψηλή συμμόρφωση στην απομακρυσμένη παρακολούθηση έχει αποδειχθεί ότι έχουν 53% μεγαλύτερη επιβίωση από τους ασθενείς με χαμηλή συμμόρφωση στην απομακρυσμένη παρακολούθηση [14]

Η παρακολούθηση των διαγνωστικών δεδομένων των ασθενών μπορεί να αποτελεί πρόκληση αλλά η ταξινόμηση αποτελεί την λύση αφού η υπηρεσία παρακολούθησης και διαλογής έχει σχεδιαστεί για να βοηθά τους επαγγελματίες υγείας να εξοικονομούν χρόνο, επιτρέποντας παράλληλα καλύτερα αποτελέσματα.

Όλα τα δεδομένα ελέγχονται από ξεχωριστούς πιστοποιημένους ειδικούς ΗΚΓ/καρδιακών συσκευών, υπό την επίβλεψη καρδιολόγων.

Η αύξηση της απόδοσης επιτυγχάνεται μέσω της:

  1. Εξοικονόμησης χρόνου: Λιγότερος χρόνος που αφιερώνεται στην ανασκόπηση των μη ενεργών δεδομένων σημαίνει περισσότερος χρόνος για άλλες κλινικές δραστηριότητες.

Το 80% των απομακρυσμένων μεταδόσεων των ασθενών δεν απαιτούν κλινική δράση [12] , >3,5 ώρες ανασκόπησης δεδομένων αποθηκεύονται ανά ασθενή, ανά έτος και έτσι επιτυγχάνεται 3 φορές ταχύτερη από την τυπική ροή εργασιών για την αναθεώρηση των μεταδόσεων

  1. Επέκταση της πρόσβασης: Η προτεραιοποιημένη και προληπτική επικοινωνία εξοικονομεί πόρους, ώστε να μπορούν να εμφανίζονται και να αντιμετωπίζονται περισσότεροι ασθενείς.

Επίσης η βελτίωση της ποιότητας αποτελεί ένα ακόμα όφελος της ταξινόμησης αφού επιτρέπει καλύτερα αποτελέσματα: Οι κλινικά σχετικές μεταδόσεις δοκιμάζονται και κλιμακώνονται αμέσως στις κλινικές ομάδες του νοσοκομείου, επιτρέποντας στους ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία να τους δοθεί προτεραιότητα και έγκαιρη αντιμετώπιση.

4. Καταγραφέας Συμβάντων Καρδιάς

Οι συσκευές καταγραφής καρδιακών συμβαμάτων λειτουργούν όπως τα Holter αλλά καταγράφουν όταν ενεργοποιηθούν από τον ασθενή όταν αυτός νιώσει το συγκεκριμένο ενόχλημα για το οποίο διερευνάται. Άλλες συσκευές καταγραφής καρδιακών συμβαμάτων ενεργοποιούνται αυτόματα όταν διαγνώσουν παθολογικούς καρδιακούς ρυθμούς με βάση συγκεκριμένα κριτήρια. Οι συσκευές αυτές μπορεί να συνοδεύουν τον ασθενή για εβδομάδες μέχρι να εμφανιστεί ο παθολογικός καρδιακός ρυθμός.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

[1] Powers WJ, et al. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.

[2] http://www.sitsinternational.org/

[3] http://jneurology.gr/images/pdf_2016_1/09.pdf

[4] Tsivgoulis G, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2018;11:1756286418783578.

[5] Langhorne P, et al. Stroke. 2000;31(6):1223-1229.

[6] Del Brutto VJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74(6):786-803.

[7] Safouris A, et al. Expert Opin Investig Drugs 2021, under press

[8] Saxon LA, et al. Circulation. 2010;122:2359-2367.

[9] Mittal S, et al. Presented at HRS 2014 (LB01-05).

[10] Akar J, et al. Presented at HRS 2014 (LB03-03).

[11] Crossley GH, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1181-1189

[12] Cronin EM, et al. Heart Rhythm. 2012;9:1947-1951.

[13] Varma N, et al. Am Heart J. 2007;154:1029-1034

[14] Mittal S, et al. Presented at HRS 2014 (LB01-05).